Novas técnicas avançadas para solucionar lesões no ombro que eram ‘impossíveis’ de reparar – por Jerry Boni

A lesão irreparável do tendão supraespinhal era, até pouco tempo, solucionada quase sempre com com uma prótese reversa. Hoje trago neste texto uma novidade para médicos e pacientes interessados no tema. 

Os estudos vem mostrando e, eu particularmente, a eificiência da chamada reconstrução da cápsula superior.

A técnica é recente. O objetivo é restaurar a estabilidade superior da articulação glenoumeral e, assim, melhorar a alavanca do Braço. A técnica é feita por visão artroscópica, com baixa morbidade e riscos quando comparada com as outras opções cirúrgicas, como artroplastia reversa e transferências musculares.

Estudos biomecânicos e clínicos demonstraram a eficácia do procedimento para a melhoria funcional, além de demonstrar alta taxa de cicatrização do enxerto no úmero e na glenoide. A opção de enxerto é o uso da fáscia lata autóloga ou seja do seu próprio organismo.
 
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

Anestesia e posicionamento
Cirurgia feita sob anestesia geral e bloqueio do plexo braquial. O paciente é posicionado em decúbito lateral com o membro superior abduzido a um ângulo de 45º com, e com tração cutânea.

Portais
Os portais tradicionais para reparo do manguito rotador são feitos, e consistem no portal posterior (PP), anterior (PA) e lateral (PL). O PA é feito 1,5 cm superior à extremidade distal do coracoide e permite a colocação da âncora anterior na glenóide. O PL é feito 2,5 cm inferior ao acrômio.

Por esse portal será inserido o enxerto, sendo essencial a bursectomia adjacente ao deltoide. São feitos mais dois portais para a inserção das âncoras no tubérculo maior, anterossuperior (AS) e posterossuperior (PS). Também é feito o portal de Neviaser (PN) na bissetriz entre a interseção da clavícula e a espinha da escápula. Esse portal permite a inserção da âncora posterior na glenoide e permite a tração do enxerto por um sistema de dupla polia.

Eventualmente, pode ser necessário um portal posterossuperior medial (PPSM), 3 cm medial e 1 cm inferior ao ângulo posterolateral do acrômio, para a inserção da âncora posterior da glenóide, nos casos em que o PNnão permite um ângulo de ataque adequado. Para o reparo do subescapular, pode ser necessário um portal adicional anterolateral.

Realizamos o procedimento com três cânulas. Duas cânulas rígidas tradicionais são usadas no PA e no PP. Uma terceira cânula, flexível.Essa cânula permite a passagem dos fioss sem interposição de partes moles entre eles. Ela será cortada e retirada após a passagem de todos os fios para permitir a entrada do enxerto no espaço subacromial. Na indisponibilidade desse modelo, realizamos sem cânula, mas com precaução para evitar a interposição de partes moles no PL, buscando sempre visualizar a passagem dos fios pelo mesmo orifício no deltoide.

Preparo

É feita uma inspeção articular e subacromial completa. Roturas completas ou parciais superiores a 5 mm do subescapular são reparadas. Após o término do inventário articular, é abordado o espaço subacromial e feita a bursectomia ampla. O tendão da cabeça longa do bíceps é abordado quando apresentar subluxação ou luxação, lesões parciais superiores a 50%, ou na existência de lesões do lábio superior dos tipos 2, 3, e 4, de acordo com a classificação de Snyder. Caso seja confirmada a irreparabilidade do tendão do músculo supraespinal, o procedimento de reconstrução da cápsula superior será iniciado.

O tubérculo maior é desbridado até estar livre de cotos tendíneos e tecido bursal, apresentando bom leito para o enxerto. A porção superior da glenoide é desbridada, até a espinha da escápula posteriormente e até a base do coracoide anteriormente. O colo superior da glenoide é preparado até um leito sangrante ser obtido. Deve-se evitar o preparo além de 1,5 cm medial à superfície articular da glenoide para evitar danos ao nervo supraescapular. A base do coracoide deve ser visualizada e preparada, pois a âncora anterior deverá ser inserida imediatamente lateral ao coracoide.

Âncoras

Após o preparo, as âncoras deverão ser inseridas nos locais planejados. Para o procedimento de reconstrução da cápsula superior com fileira simples, são usadas, no mínimo, quatro âncoras. A preferência é pelas âncoras absorvíveis, duplamente carregadas com fios da alta resistência. No entanto, âncoras metálicas também podem ser usadas, tanto na glenóide quanto no tubérculo maior. A potencial desvantagem está relacionada à revisão do procedimento para uma artroplastia reversa. Nessa mesma técnica podem ser adicionadas âncoras laterais no tubérculo para a fixação em fileira dupla, o que aumenta a resistência mecânica da reconstrução.

As âncoras da glenoide são inseridas inicialmente, com visualização pelo PL. A âncora anterior é inserida pelo PA, que deve permitir um ângulo de ataque adequado logo lateral à base do coracoide, cerca de 1 cm medial à superfície articular da glenoide. A âncora posterior pode ser inserida pelo PN, dista cerca de 2 cm da âncora anterior.
As âncoras do tubérculo maior serão inseridas pelos portais acessórios AS e PS. Na técnica de fileira simples, âncoras são inseridas cerca de 1 cm lateral à borda articular da cabeça do úmero.

Essa é a técnica que vos apresentado e que tem dado resultados positivos no tratamento das lesões de ombro! 

Em outro momento, trarei mais informações sobre o tema!

Dr. Jerry Boni – RQE: 5907 / CRM: 8753 

Médico Ortopedista e Traumatologista com treinamentos no Brasil e no Exterior, na área clínica e artroscópica Cirurgica do Ombro e cotovelo.

Contato: (83) 999411630

Atendimentos:
Clinor – unidades do Centro, Bancários e Praia

Site: www.meuortopedista.com.br